좋은이웃들 봉사자 신청서

(개인정보 수집·이용·제공 동의서)

성명

생년월일

성별

□ 남    □ 여

주소

(      )

VMS ID

연락처

(     )         -

E-mail

봉사자유형

□ (전)주민대표

□ 자원봉사자 및 단체 (자원봉사자, 자율방범대 등)

□ 방문·배달업 종사자 (전기·수도검침원, 배달원 등)

□ 다중이용시설종사자 (PC방, 편의점 등)

□ 공공기관 종사자 (관공서, 경찰·소방, 교직원 등)

□ 민간기관 종사자 (사회복지기관, 종교단체 등)

□ 기타·

활동가능분야

(중복선택가능)

□ 발굴 (복지소외계층 발굴)

□ 지역방범 (야간방범 등 범죄예방 활동)

□ 식사/반찬지원 (도시락, 밑반찬 조리/배송 등)

□ 말벗/상담 (여가지원 말벗, 상담 등)

□ 청결지원 (청소, 빨래, 목욕, 이미용 등)

□ 외출보조 (나들이 보조, 심부름보조 등)

□ 주거개선 (수리, 도배 등)

□ 전문상담 (법률, 세무, 성폭력 상담 등)

□ 의료지원 (의료진료, 물리치료 등)

□ 기타지원

봉사주기

(중복선택

가능)

횟  수

□ 매일 □ 주1회 □ 주2-3회 □ 월1회 □ 연1회

요  일

□ 월   □ 화   □ 수   □ 목   □ 금   □ 토   □ 일

시  간

□ 무관 □ 오전(9~12시) □ 오후(13~18시) □ 저녁(19~24시)

[개인정보 수집·이용 동의서]

본인은 사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호“사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력”에 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 천안시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계·협력
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수정보 : 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 성별, 봉사자 유형 ○ 선택항목 : VMS ID, 이메일
개인정보의 보유 및 이용기간	10년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 체크하신 후 서명하시기 바랍니다.

이름		관계		연락처

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

보안

서약

본인은 좋은이웃들 봉사자로서 복지소외계층의 개인정보보호를 위해 관계법규를 준수할 것을 다짐하며, 봉사활동 중 직·간접적으로 취득한 대상자에 대한 신상정보 및 기타 이에 준하는 정보를 개인적 용도나 제3자를 위한 정보로 이용하지 않겠습니다.

본인은 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 의거하여 보안서약에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

시스템

등록

본인은 좋은이웃들 수행기관 담당자가 귀하를 대신하여 본인 또는 대리하는 자의 개인정보를 좋은이웃들 시스템에 등록하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 본인은「좋은이웃들」봉사자 등록을 신청합니다.

201  년    월    일

신청인 :             (인)

천안시사회복지협의회  귀하